Дифференциальная диагностика

Дифференциация синдромов по восьми принципам заключается в комплексном анализе различных патологических проявлений, установленных при помощи «четырех составляющих диагностики», определении места болезни, ее принадлежности к холоду или жару, а также силы патогенной и жизненной Ци. Она является основой дифференциальной диагностики в китайской медицине и имеет важнейшее значение для определения направлений последующего лечения.

  Наружный и внутренний

Понятия «наружный» (бяо) и «внутренний» (ли) отражают глубину проникновения внешней патогенной Ци в организм и служат для обобщения направления развития заболевания. Кожа и мышцы относятся к наружной части организма, а чжан-фу-органы — к внутренней. Каналы и коллатерали проходят как по поверхности тела, так и по внутренним органам, связывая наружные и внутренние части организма. Следовательно, болезни одного и того же канала могут относится как к наружному синдрому, так и ко внутреннему.

Наружный синдром.  Возникает в начальный период восприятия внешней патогенной Ци при ее распространении на поверхности тела. Основными проявлениями наружного синдрома являются озноб, непереносимость ветра, лихорадка, поверхностный пульс. Часто сопровождается головной болью, болью в теле, заложенностью носа, кашлем. Обычно характеризуется бурным началом и кратковременным течением болезни. В зависимости от типа патогенного фактора и особенностей организма выделяются четыре типа наружного синдрома: холод, жар, недостаток и избыток

Основными принципами лечения при наружном синдроме являются рассеивание патогенного ветра и освобождение поверхности тела от патогенной Ци. Обычно производится поверхностное укалывание.

Внутренний синдром. К внутреннему синдрому относятся все нарушения во внутренних органах, возникающие как при проникновении внешней патогенной Ци внутрь организма, так и при функциональных нарушениях в цзан-фу-органах. К внутреннему синдрому относится очень широкий круг патологических состояний. Можно сказать, что все встречающиеся в клинике синдромы, за исключением наружного и промежуточного, относятся к сфере внутреннего синдрома. Основными условиями его возникновения являются

1.Повреждение цзан-фу-органов вследствие распространения внешней патогенной Ци с поверхности тела внутрь организма.

2.Непосредственное повреждение чжан-фу-органов внешней патогенной Ци.

3.Непосредственное повреждение чжан-фу-органов при эмоциональных расстройствах, неправильном питании, переутомлении и т. д.

При лечении внутреннего синдрома обычно производится глубокое укалывание и оставление игл в точках на длительное время.

Дифференциация наружного и внутреннего синдромов. Важнейшее значение в дифференциации наружного и внутреннего синдромов имеет определение характера лихорадки (сопровождается ли она ознобом или нет), а также исследование налета на языке и типа пульса. Считается, что лихорадка с ознобом относится к наружному синдрому, а лихорадка без озноба или озноб без лихорадки — к внутреннему; тонкий белый налет на языке, возможно с покраснением краев языка, свидетельствует о наружном синдроме, другие изменения языка и его налета — о внутреннем; поверхностный пульс говорит о наружном синдроме, а глубокий — о внутреннем.

Взаимосвязь между наружным и внутренним синдромами. При определенных условиях может происходить трансформация наружного синдрома во внутренний  или трансформация внутреннего синдрома в наружный. Возникновение этих состояний является отражением борьбы между жизненной и патогенной Ци.

Проникновение патогенной Ци с поверхности тела внутрь может возникнуть при низкой сопротивляемости организма, высокой степени скопления патогенной Ци, ненадлежащем уходе за больным, неправильном лечении.

Выход патогенной Ци изнутри организма на поверхность тела обычно возникает при надлежащем уходе за больным, правильном лечении, а также при усилении защитных сил организма.

Таким образом, проникновение патогенной Ци с поверхности тела внутрь организма свидетельствует об усилении болезни, а выход патогенной Ци изнутри организма на поверхность тела — об устранении болезни и скором выздоровлении.

В ходе развития болезни может возникнуть одновременное проявление наружного и внутреннего синдромов. Данное состояние обычно появляется при распространении патогенной Ци с поверхности тела внутрь организма при сохраняющемся наружном синдроме, а также при изначальном внутреннем синдроме с последующим восприятием внешней патогенной Ци или при наружном синдроме, вызывающем обострение хронического внутреннего синдрома.

В клинике чаще всего встречаются следующие разновидности одновременного проявления наружного и внутреннего синдромов:

1. Одновременно наружный и внутренний холод. Возникает при восприятии внешнего патогенного холода, избыточном потреблении холодной и сырой пищи или при изначальном внутреннем синдроме холода с последующим восприятием внешнего патогенного холода. Характеризуется головной болью, болью в теле, непереносимостью холода, отсутствием пота, болью в животе, поносами, похолоданием конечностей, мочеиспусканием большими порциями светлой мочи.

2. Одновременно наружный и внутренний жар. Возникает при распространении наружного жара внутрь организма или при изначальном внутреннем синдроме жара с последующим восприятием внешнего патогенного тепла. Характеризуется жаром в теле, покраснением лица, непереносимостью ветра, сильной жаждой, сухостью в горле и на языке, беспокойством, желтым сухим налетом на языке, частым пульсом, в тяжелых случаях — бредом.

3. Наружный холод и внутренний жар. Возникает при изначальном внутреннем жаре с последующим восприятием внешнего ветра-холода или при распространении внешней патогенной Ци внутрь организма с ее трансформацией в жар, когда синдром наружного холода еще не устранен. Сопровождается непереносимостью холода, лихорадкой, отсутствием пота, болью в теле, а также беспокойством, жаждой, запорами.

4. Наружный жар и внутренний холод. Возникает при изначальном внутреннем синдроме холода с последующим восприятием внешнего ветра-жара или при наружном синдроме жара с повреждением Ян-Ци селезенки и желудка. Характеризуется одновременным проявлением симптомов наружного жара (лихорадка, головная боль, небольшая непереносимость ветра и холода) и симптомов внутреннего холода (жидкий стул, мочеиспускание большими порциями светлой мочи, похолодание конечностей).

5. Одновременно наружный и внутренний недостаток. Обычно возникает при изначальном синдроме недостатка с обильным потоотделением (например, при ошибочном применении потогонных лекарственных средств), что приводит к возникновению наружного синдрома типа недостатка. Характеризуется потом, непереносимостью ветра, одышкой, нежеланием разговаривать, головокружением, сердцебиением, слабостью в конечностях, снижением аппетита, жидким стулом, светлым мягким языком, тонким слабым пульсом.

6. Одновременно наружный и внутренний избыток. Характеризуется избытком патогенной Ци как на поверхности тела, так и во внутренних органах. Возникает при наружном синдроме типа избытка с распространением патогенной Ци внутрь организма и образованием внутреннего синдрома типа избытка. Сопровождается лихорадкой, непереносимостью холода, отсутствием пота, головной болью, болью в теле, сильной жаждой, болью в животе, запорами.

7. Наружный недостаток и внутренний избыток. Обычно возникает при нехватке защитной Ци, распространении внешней патогенной Ци внутрь организма, образовании застоя Ци желудка и кишечника и скоплении патогенной флегмы. Сопровождается непереносимостью ветра, потливостью, ощущением полноты в брюшной полости, избыточном отделении мокроты и слюны, запорами.

8. Наружный избыток и внутренний недостаток. Возникает при изначальном недостатке жизненной Ци с последующим восприятием внешней патогенной Ци или при наружном синдроме с ошибочным применением лекарств с сильным слабительным действием, что вызывает повреждение жизненной Ци. Характеризуется непереносимостью холода, лихорадкой, отсутствием пота, одышкой, слабостью, снижением аппетита, сердцебиением, болью в пояснице.

Промежуточный синдром. При данном состоянии патогенная Ци находится между наружной и внутренней частями организма, то есть она не в состоянии полностью проникнуть внутрь организма, в то время как жизненная Ци также не может удалить ее с поверхности тела. Основными клиническими проявлениями промежуточного синдрома являются приливы озноба и жара, ощущение полноты в грудной клетке и подреберье, беспокойство, рвота, снижение аппетита, горечь во рту, сухость в горле, затуманивание зрения, струнный пульс.

   Холод и жар

Холод (хань) и жар (жэ) являются двумя принципами определения природы заболевания. В каноне «Су вэнь» говорится: «Когда превалирует Ян, возникает жар. Когда превалирует Инь, возникает холод». Таким образом, синдромы холода и жара являются отражением избытка или недостатка Инь и Ян. Их дифференциация имеет очень важное значение в определении принципов лечения.

Синдром холода и синдром жара. Синдром холода — это патологическое состояние, возникающее в результате восприятия внешнего патогенного холода или при недостатке Ян в организме. Синдром жара — это патологическое состояние, возникающее в результате восприятия внешнего патогенного жара или при недостатке Инь в организме.

В связи с тем, что синдромы холода и жара по своей природе полностью противоположны друг другу, их симптомы также имеют диаметрально противоположные различия.

Синдром холода характеризуется непереносимостью холода, стремлением к теплу, снижением вкусовых ощущений во рту, отсутствием жажды, бледностью, похолоданием конечностей, склонностью спать, свернувшись в клубок, жидким стулом, мочеиспусканием большими порциями светлой мочи, светлым языком с белым влажным налетом, редким или напряженным пульсом.

Синдром жара характеризуется повышением температуры тела, стремлением к прохладе, жаждой с предпочтением холодных напитков, покраснением лица и глаз, беспокойством и раздражительностью, сухим калом, мочеиспусканием небольшими порциями красной мочи, красным языком с желтым сухим налетом, частым пульсом.

Дифференциация синдромов холода и жара не должна проводиться на основании какого-либо единичного проявления. Точный диагноз возможен лишь при комплексном исследовании всех клинических проявлений, самыми важными из которых являются ознобы и лихорадки, отсутствие или наличие жажды, цвет лица, ощущения жара или холода в конечностях, мочеиспускание и дефекация, состояние языка и тип пульса. В таблице  представлена дифференциация общих проявлений внутренних синдромов холода и жара типа избытка.

Взаимосвязь между синдромами холода и жара. Хотя синдромы холода и жара по своей природе полностью противоположны друг другу, между ними существует определенная взаимосвязь. Они могут проявляться одновременно, образуя комбинированные синдромы холода и жара, а также при определенных условиях трансформироваться друг в друга. Кроме того, при тяжелых стадиях заболевания могут появиться синдромы истинного жара и ложного холода или истинного холода и ложного жара.

Ниже приводится краткое описание основных проявлений взаимосвязи между синдромами холода и жара:

1. Комбинированные синдромы холода и жара. Наиболее распространенными синдромами этого типа являются:

·   «жар вверху и холод внизу». Возникает при избытке Ян в верхних и избытке Инь в нижних частях тела. Характеризуется ощущением жжения в грудной клетке, болью в горле, что свидетельствует о «жаре вверху», а также болью в животе, стремлением к теплу, жидким стулом, что указывает на «холод внизу»;

·   «холод вверху и жар внизу». Возникает при избытке Инь в верхних и избытке Ян в нижних частях тела. Характеризуется ознобом, тошнотой, рвотой, белым налетом на языке, что свидетельствует о «холоде вверху», а также вздутием живота, запорами, мочеиспусканием небольшими порциями красной мочи, что указывает на «жар внизу».

Описанные синдромы являются следствием сложного характера и причин болезни с вовлечением холода и жара, что вызывает нарушение гармонии Инь и Ян различных чжан-фу-органов.

К этой группе синдромов также относятся наружный холод и внутренний жар и наружный жар и внутренний холод, описанные выше.

2. Трансформация синдрома холода в жар. Происходит при изначальном синдроме холода, который трансформируется в синдром жара, причем проявления холода постепенно исчезают. Например, при восприятии внешнего патогенного холода сначала появляются непереносимость холода, боль в теле, отсутствие пота, белый налет на языке, поверхностный напряженный пульс, относящиеся к синдрому жара. Когда патогенный холод проникает внутрь организма и трансформируется в жар, симптомы холода исчезают, появляются лихорадка, жажда, желтый налет на языке и другие проявления синдрома жара, что свидетельствует о трансформации наружного холода во внутренний жар.

3. Трансформация синдрома жара в холод. Происходит при изначальном синдроме жара, который трансформируется в синдром холода, причем проявления жара постепенно исчезают. То есть у больного с лихорадкой, выделением большого количества пота, жаждой, большим частым пульсом возникают похолодание конечностей, бледность, глубокий редкий пульс и другие проявления синдрома холода.

Взаимная трансформация синдромов холода и жара зависит от силы патогенной и жизненной Ци. В общем, трансформация холода в жар является следствием усиления жизненной Ци и гиперактивности Ян-Ци. При изначальном недостатке Ян в организме или при сильном истощении Ян-Ци в ходе болезни может произойти превалирование патогенной Ци над жизненной Ци, что приводит к трансформации жара в холод.

4. Истинный жар и ложный холод. Имеется в виду обычный синдром жара с появлением некоторых симптомов холода, возникающий вследствие избыточного жара внутри организма, не позволяющего Ян-Ци распространяться на поверхность тела для прогревания кожи и мышц. Основными проявлениями данного состояния являются ощущение жара в грудной клетке и животе, непереносимость жара, сильная жажда с предпочтением холодных напитков, сухость в горле, дурной запах изо рта, мочеиспускание небольшими порциями красной мочи, сухой кал, красный язык с сухим желтым налетом и другие симптомы жара, сопровождающиеся похолоданием конечностей и ознобом, однако без желания одеться потеплее или укрыться. Основным принципом лечения этого синдрома является охлаждение жара.

5. Истинный холод и ложный жар. Имеется в виду обычный синдром холода с появлением некоторых симптомов жара, возникающий вследствие избыточного внутреннего холода внутри организма, который вынуждает Ян двигаться на поверхность тела. Основными проявлениями этого состояния являются жар в теле, покраснение лица и жажда, сопровождающиеся обычными симптомами холода — желанием потеплее одеться или укрыться, предпочтением горячих напитков, светлой мочой, жидким стулом, светлым языком с белым налетом. Основным принципом лечения этого синдрома является прогревание холода.

Следует помнить, что дифференциальная диагностика истинных и ложных синдромов холода и жара требует особой тщательности. Основное внимание необходимо уделять исследованию языка (светлый или красный), налету на языке (влажный или сухой), жажде (предпочтение холодным или горячим напиткам), моче (светлая или желтая), а также возникновению у пациента желания потеплее одеться или укрыться.

   Недостаток и избыток

Понятия «недостаток» (сюй) и «избыток» (ши) отражают относительную силу патогенной и жизненной Ци. В каноне «Су вэнь» говорится: «При избытке патогенной Ци возникает избыток. При недостатке квинтэссенции Цзин и Ци возникает недостаток». Таким образом, синдром недостатка свидетельствует о нехватке и слабости жизненной Ци, причем патогенная Ци также слаба, а синдром избытка — об активности и избытке патогенной Ци с сохранением достаточности и силы жизненной Ци.

Установление принадлежности синдрома к недостатку и избытку является основой для определения направлений лечения. То есть при недостатке следует способствовать восполнению жизненной Ци, а при избытке — устранению патогенной Ци.

Синдром недостатка. Недостаток жизненной Ци в организме может проявляться в виде недостатка Инь, Ян, Ци и крови.

Синдромы недостатка Инь  и недостатка Ян  отражают состояние Инь и Ян в организме. Согласно теории Инь и Ян, возникновение недостатка Ян вызывает относительное преобладание Инь, появляется синдром холода типа недостатка; при возникновении недостатка Инь образуется относительный избыток Ян, появляется синдром жара типа недостатка. В обоих случаях наблюдается синдром типа недостатка. Хотя при недостатке Ян могут возникнуть некоторые проявления холода, а при недостатке Инь — некоторые проявления жара, их следует дифференцировать от синдромов жара типа избытка и холода типа избытка, которые относятся к избытку.

Недостаток Ци обычно возникает при ослаблении организма в ходе длительной болезни или в преклонном возрасте, а также при неправильном питании и переутомлении, что вызывает образование нехватки жизненной Ци и ослабление функций чжан-фу-органов.